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SEGURADO

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VEÍCULO

Chassi
Ano modelo
Marca/Montadora
Possui Kit Gás
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Placa
Modelo
Rastreador
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  • Sim
Ano de fabricação
Alienado ou financiado?
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  • Sim
  • Não
CEP de pernoite
Combustível
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  • Flex
  • Gasolina
  • Álcool
  • Diesel
  • Híbrido

SEGURO

Tipo de seguro
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  • Novo
  • Renovação
Classe de bônus
  • - selecione uma opção -
  • Classe 0 (seguro novo)
  • Classe 1
  • Classe 2
  • Classe 3
  • Classe 4
  • Classe 5
  • Classe 5
  • Classe 6
  • Classe 7
  • Classe 8
  • Classe 9
  • Classe 10
  • Não sei dizer qual
Banco de maior relacionamento
  • - selecione uma opção -
  • Banco do Brasil
  • Santander
  • Caixa Econômica Federal
  • Bradesco
  • Itaú
  • HSBC
  • SICREDI
  • Sicoob
  • Nenhum acima informado
Data de início de vingência
Data de término da última vigência
Preencher em caso de renovação de seguro
Teve sinistro na última vigência?
  • - selecione uma opção -
  • Não
  • Sim
  • Não tinha seguro
Observações

QUESTIONÁRIO

Residência
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  • Casa
  • Apartamento
  • Condomínio fechado de casas
  • Outros
Qtd. de veículos na residência
  • - selecione uma opção -
  • Um
  • Dois
  • Três
  • Quatro
  • Cinco
Tipo de uso
  • - selecione uma opção -
  • Particular
  • Profissional
  • Taxi
  • Motorista de App
Garagem na residência
  • - selecione uma opção -
  • Com portão eletrônico
  • Com portão manual
  • Não possui garagem
Garagem no local de estudo
  • - selecione uma opção -
  • Sim
  • Não
  • Não utiliza para este fim
Utilizado por menores de 26 anos?
  • - selecione uma opção -
  • Não
  • Sim, por residentes de 18 à 21 anos
  • Sim, por residentes de 21 à 23 anos
  • Sim, por residentes de 24 à 26 anos
Garagem no trabalho
  • - selecione uma opção -
  • Sim
  • Não
  • Não utiliza para este fim
Quilometragem Mensal
  • - selecione uma opção -
  • Até 500 KM
  • Até 1000 KM
  • Acima de 1000 KM

CONDUTOR PRINCIPAL

Relação segurado/condutor
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  • Próprio
  • Cônjuge
  • Empregado(a)
  • Irmão(a)
  • Filho(a)
  • Mãe
  • Pai
  • Outros
Nome completo
Estado Civil
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  • Casado ou União Estável
  • Divorciado
  • Separado
  • Solteiro
  • Viúvo
Gênero
  • - selecione uma opção -
  • Masculino
  • Feminino
CPF
Data de nascimento

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